Devitalizzazione, ossia quando il dente perde la polpa dentaria
La devitalizzazione è un intervento di salvataggio del dente, che si rende necessario quando la polpa dentaria, l’area di tessuto molle all’interno del dente denominata anche nervo dentale, è infetta o in necrosi (morta). Poiché questo tipo di trattamento coinvolge l’endodonto, vale a dire l’interno del dente, si parla in questo caso anche di trattamento endodontico o endodonzia. Lo specialista in devitalizzazioni si chiama endodontista.
Dal momento che l’endodonzia rappresenta una delle prestazioni principali della nostra clinica odontoiatrica, abbiamo dedicato un’intera sezione del nostro sito a questa importante branca dell’odontoiatria conservativa. È possibile leggere e stampare sezioni dell’articolo direttamente da questa pagina web, o scaricare e salvare l’intero articolo in formato PDF:
Gli argomenti trattati:
- Il nervo dentale e le sue funzioni
- Se il nervo si ammala: da dove ha origine il mal di denti
- Diagnosi: quando il dente si dice morto?
- Quando e perché è necessaria la devitalizzazione del dente
- Cos’è la devitalizzazione del dente
- Come funziona la devitalizzazione del dente
- Esperienze, percentuale di successo e complicazioni della devitalizzazione
- Bambini: devitalizzazione dei denti da latte
- Restauro (ricostruzione dentale) dopo la devitalizzazione: i denti a perno
- Quanto costa una devitalizzazione?
- Domande e risposte sul tema devitalizzazione
Il nervo dentale e le sue funzioni
LA POLPA, LINFA VITALE DEL DENTE
All’interno del dente è presente la polpa, chiamata spesso “nervo”, il cui tessuto molle riempie i canali radicolari e la cavità della polpa presente nella corona dentale. La polpa è dunque più che il semplice nervo dentale: oltre alle fibre nervose contiene infatti anche i vasi sanguigni.
LE PRINCIPALI FUNZIONI DELLA POLPA DENTARIA SONO:
Produzione dei tessuti duri del dente
Durante la fase di formazione dei denti nei bambini e negli adolescenti, le cellule della polpa producono la dentina, cioè il tessuto calcificato che rappresenta la massa principale del dente. La dentina è prodotta dalla polpa anche dopo l’eruzione dentale (dentina secondaria); quindi nel corso della vita la cavità della polpa diventa progressivamente più piccola. La polpa può inoltre reagire ad agenti esterni, ad esempio ad una carie nelle sue vicinanze o ad una forte usura del dente: producendo uno strato protettivo in dentina in direzione dell’agente (dentina terziaria o riparativa), la polpa cerca di creare attorno a sé una barriera per garantirsi la propria integrità e vitalità.
Nutrimento della dentina
La dentina come le ossa è una sostanza vitale, collegata alla polpa tramite microscopici canali detti tubi dentinali. Le cellule e i liquidi presenti nei tubi dentinali contribuiscono alla vitalità e alla solidità dei tessuti duri del dente.
Sensibilità dentale
Le fibre nervose presenti nei tubi dentinali fanno sì che il dente reagisca a stimoli chimici, termici e meccanici, fenomeno che spiega il dolore ai denti in presenza di una carie o durante il trattamento con trapano odontoiatrico.
Meccanismo di difesa
Il tessuto presente nei tubi dentinali ha anche una funzione protettiva contro i microorganismi che penetrano il dente dall’esterno, come ad esempio i batteri.
Se il nervo si ammala: da dove ha origine il mal di denti
Come tutti i tessuti viventi, anche la polpa dentaria può essere colpita da alterazioni patologiche. Queste alterazioni riguardano nella maggior parte dei casi un’infiammazione della polpa, detta pulpite, che può manifestarsi in forme acute o croniche. Allo stadio iniziale la pulpite è generalmente reversibile, vale a dire che una volta eliminata la causa scatenante, la polpa dentaria può guarire completamente. Se non curata per tempo, l’infiammazione della polpa può diventare irreversibile. La polpa subisce in questo caso un processo degenerativo che porta a disturbi cronici o infine alla morte del nervo dentale (necrosi della polpa)
Le cause principali della pulpite:
- carie (batteri che producono tossine e acidi)
- rottura o frattura dei denti (trauma dentale)
- irritazione chimica causata da restauri dentali come otturazioni o corone
- surriscaldamento durante il trattamento dentale, ad esempio se si utilizza il trapano odontoiatrico o si effettua la molatura dei denti senza opportuno raffreddamento dell’area interessata
I sintomi della pulpite:
Il tipico sintomo della pulpite è il dolore che può variare a seconda dell’entità dell’infiammazione del nervo:
- L’ipersensibilità al caldo o al freddo rappresenta spesso un segnale di irritazione o infiammazione del nervo dentale. In questo caso il dolore è provocato dal contatto dei denti con bevande fredde o cibi molto caldi. Anche un colletto dentale molto sensibile può essere la conseguenza di una pulpite cronica. L’ipersensibilità dentale si riscontra inoltre spesso nei primi mesi successivi all’applicazione di otturazioni o corone. Generalmente tale disturbo tende a scomparire da sé. Tuttavia se i sintomi persistono, potrebbe essere necessaria la devitalizzazione del dente.
- Il mal di denti è il sintomo più classico della pulpite. In caso di infiammazioni acute del nervo dentale, il dolore può essere improvviso e molto intenso, anche se molto spesso si presenta come pulsante o lancinante. Il dolore molto spesso si propaga nelle aree circostanti, ad esempio nell’orecchio, rendendo più difficile l’individuazione della causa. Il dolore correlato a pulpite può presentarsi spontaneamente o essere scatenato da agenti esterni, come la stimolazione termica o lo sforzo masticatorio. È molto importante differenziare il mal di denti da altre condizioni che possono provocare sintomi simili: mal di testa, dolore temporo-mandibolare, infiammazione dell’orecchio medio, nevralgia del trigemino. Anche un attacco di cuore può occasionalmente causare un dolore diffuso alla mandibola.
- Dolore alla percussione e alla masticazione: una pulpite non curata può causare anche l’infiammazione del legamento parodontale, dell’osso attorno alla punta della radice del dente (apice radicolare). A questo proposito si parla di parodontite apicale acuta o osteite. In questo caso il mal di denti è legato allo sforzo e compare ad esempio mordendo alimenti duri o percuotendo il dente. Per tutto il tempo in cui il nervo rimane vivo, i sintomi della pulpite e della parodontite apicale possono sovrapporsi.
Se il nervo muore (necrosi della polpa)
Quando la polpa dentaria muore e il tessuto della polpa diventa necrotico, si parla di necrosi della polpa o cancrena. Il dente viene indicato come morto (in necrosi), poiché il nervo dentale ha perso la sua vitalità. Tra le cause della necrosi della polpa si annoverano:
L’infiammazione della polpa (pulpite), causata ad esempio da una carie: i batteri e le sostanze velenose associate (tossine) possono penetrare nella polpa e causarne la necrosi.
I traumi dentali causati da incidenti (ad es. cadute o colpi): il dente si muove o si sposta, causando la rottura dei vasi sanguigni nell’apice radicolare.
Una parodontite avanzata con presenza di tasche gengivali molto profonde (lesione endo-parodontali).
Alla morte del dente dopo un’infezione prolungata (cancrena), le cellule nervose della polpa non trasmettono più alcuno stimolo doloroso e il mal di denti pertanto svanisce molto spesso improvvisamente. Nella maggior parte dei casi tuttavia cambia solo il tipo di dolore: il dolore spontaneo diventa dolore legato allo sforzo, un dolore cioè che compare ad esempio durante la masticazione. La causa del dolore è dovuta ai batteri che colonizzano la polpa in necrosi e penetrano tramite l’apice radicolare nell’osso circostante (osteite apicale o parodontite apicale)
Dal dente morto alla guancia gonfia
Dalla radice del dente in necrosi i batteri penetrano nell’osso attraverso l’apice radicolare, provocando un’infiammazione locale dell’osso circostante (osteite) e il lento riassorbimento del tessuto osseo. Ciò può avvenire in modo del tutto indolore, tanto che in numerosi casi i denti in necrosi vengono scoperti solo per caso durante una radiografia.
In alcuni casi, tuttavia, l’infiammazione può essere piuttosto acuta; il dente coinvolto appare “più lungo” e, se sottoposto a sforzo (masticazione) provoca dolore. La sensazione di avere un dente più lungo deriva dal fatto che, a causa dell’infiammazione, il dente ancorato all’osso tramite un insieme di fibre elastiche viene spinto fuori dall’alveolo per frazioni di millimetro e durante la masticazione collide prima con il dente antagonista.
Il tessuto osseo attorno alla radice in necrosi viene attaccato dai batteri e lentamente disgregato. Dopo un certo periodo è possibile osservare nella corrispondente radiografia una minuscola “ombra” nera sull’apice radicolare. A seconda dell’aggressività dei batteri e dell’attività del sistema immunitario, l’osteite apicale può rimanere stabile per molto tempo. Se i batteri hanno il sopravvento, l’infiammazione continua a propagarsi nell’osso fino a penetrare nei tessuti molli. Dopo un iniziale forte dolore, il paziente avverte un gonfiore crescente alle labbra, alla guancia o al mento. Se nei tessuti che circondano la radice si accumula del pus si parla di ascesso. Questo gonfiore è tutt’altro che innocuo e deve essere trattato con urgenza: un ascesso non curato nell’area del viso può avere conseguenze mortali.
Diagnosi: quando il dente si dice morto?
Per verificare la vitalità pulpare, cioè per accertare se il dente è vivo o morto, il dentista si serve di diversi strumenti:
1. TEST DELLA PERCUSSIONE
La leggera percussione del dente in questione con un apposito strumento può fornire un primo indizio sulla vitalità della polpa: se il dente è morto il paziente spesso avverte una sensazione sgradevole o un leggero dolore. È possibile eseguire la stessa valutazione anche tramite un test del morso, fornendo al paziente un piccolo rullo salivare da mordere.
2. TEST DI VITALITÀ
Il test del freddo valuta la sensibilità del dente attraverso la stimolazione con neve carbonica (ad una temperatura di -78°C). Se la polpa dentaria è viva, il paziente avverte generalmente un forte stimolo freddo. In caso di dubbio il dentista può fare ricorso al test elettrico, che consiste nel sottoporre il dente ad uno stimolo elettrico: se la polpa dentaria è viva, il paziente dovrebbe avvertire un formicolio. Questi test di vitalità non sono sempre affidabili e non consentono sempre di trarre conclusioni definitive circa la vitalità pulpare. Nel caso di denti con radici multiple può succedere che la polpa di una radice sia già in necrosi mentre quella dell’altra radice sia ancora viva e sensibile. Può inoltre accadere che un dente vivo non reagisca al test perché la polpa è fortemente regredita e ha costruito intorno a sé una barriera protettiva di tessuti duri. Infine anche una corona in ceramica può compromettere il giudizio sulla vitalità del dente.
3. RADIOGRAFIA
La radiografia consente al dentista di valutare attentamente il dente prima di procedere con una eventuale devitalizzazione. Un aumento dello spazio del legamento parodontale nel passaggio tra radice dentale e tessuto osseo può essere indizio di un’infiammazione in espansione con necrosi della polpa dentaria. Se il tessuto osseo attorno all’apice radicolare è già degenerato, nella radiografia compare una zona scura di forma tondeggiante. Il tessuto infiammato che corrode l’osso viene chiamato granuloma. Denti in necrosi posso anche originare delle cisti. I granulomi e le cisti sono un chiaro indizio della necrosi della polpa e suggeriscono dunque che il dente è morto. In questi casi è opportuno non ritardare la devitalizzazione del dente.
In rari casi, in particolare quando si hanno difficoltà ad interpretare l’anatomia della radice o in presenza di sintomi poco chiari, è possibile ricorrere ad una radiografia 3D (DVT). Grazie alla tomografia computerizzata è possibile avere un’immagine tridimensionale e quindi effettuare una diagnosi accurata della radice del dente e dei tessuti duri e molli attorno ad essa. Presso la nostra clinica odontoiatrica è presente un dispositivo per la tomografia volumetrica digitale (DVT) di ultima generazione, che garantisce una bassissima esposizione alle radiazioni.
Immagine radiografica di un incisivo inferiore in necrosi. Il paziente non aveva dolore. La zona scura attorno all’apice radicolare mostra la degenerazione del tessuto osseo causata dall’infiammazione, chiamata anche granuloma o osteite apicale. In questo caso è urgente procedere con la devitalizzazione del dente, al fine di evitare danni maggiori, ad esempio la formazione di fistole o ascessi dentali.
Nonostante la devitalizzazione, il paziente soffriva di disturbi cronici persistenti al primo molare superiore destro. La normale radiografia non forniva indizi significativi. Solo grazie alla tomografia volumetrica 3D è stato possibile individuare un ulteriore canale non ancora devitalizzato nella radice anteriore. Al termine del trattamento del canale radicolare in questione i dolori sono immediatamente scomparsi.
Quando e perché è necessaria la devitalizzazione del dente
- Quando la polpa è infiammata in modo irreversibile (pulpite), e insorgono dolori persistenti o ricorrenti a livello dei denti. Il mal di denti è spesso intollerabile per il paziente e l’unico modo per eliminarlo definitivamente è il trattamento endodontico del dente (devitalizzazione).
- Quando il nervo dentale è parzialmente o completamente morto (necrosi della polpa, cancrena). Se un dente è in necrosi la devitalizzazione è necessaria per impedire ai batteri di colonizzare l’interno del dente.
Cos’è la devitalizzazione del dente
La devitalizzazione del dente (nome scientifico endodonzia) consiste nell’eliminazione del nervo dentale: la polpa dentaria viene completamente asportata dall’interno e dalla radice del dente; successivamente si procede a riempire il canale radicolare (o i canali radicolari) nella maniera più ermetica possibile. Per far ciò il dentista deve avere buone conoscenze delle caratteristiche anatomiche della radice dentale e sapere con precisione quante radici e canali il dente in questione possiede. Il numero di radici e di canali per ciascuna radice può variare molto: un primo premolare superiore può avere ad esempio una o due radici e da 1 a 3 canali radicolari. Pertanto il dentista deve verificare di volta in volta quanti canali radicolari sono presenti per assicurare il trattamento completo di tutti i canali. L’uso di ausili quali radiografie e dispositivi di ingrandimento è quindi indispensabile per la buona riuscita dell’intervento.
Rappresentazione visiva dei canali radicolari nei denti molari: il numero, la ramificazione e il percorso dei canali sono estremamente variabili, rendendo la devitalizzazione di questi denti talvolta molto complicata. A volte non è tecnicamente possibile preparare e riempire tutti i canali e le loro ramificazioni (canali laterali).
Il numero delle radici e dei canali radicolari per ciascun dente può variare considerevolmente, come illustrato nella tabella
Come funziona la devitalizzazione del dente
1. ANESTESIA
Il dente da sottoporre al trattamento viene addormentato con anestesia locale, se il nervo è ancora vivo. Se l’anestesia è eseguita correttamente, la devitalizzazione è del tutto indolore. Se il dente è in necrosi (dente morto) l’anestesia spesso non è necessaria. Ai pazienti ansiosi offriamo inoltre la sedazione cosciente con protossido di azoto.
2. ISOLAMENTO
Sul dente viene posizionata e fissata con dei morsetti un pellicola in lattice (diga di gomma). La diga di gomma permette di isolare il dente dalla cavità orale, al fine di impedire l’ingresso di saliva e batteri dalla bocca. Allo stesso tempo la diga di gomma impedisce l’ingestione o l’aspirazione accidentale degli strumenti canalari aghiformi utilizzati durante il trattamento.
3. TRAPANAZIONE DEL DENTE
Il dente viene sottoposto a trapanazione dall’alto (superficie masticatoria) o da dietro (incisivi e canini) allo scopo di aprire la cavità della polpa e permettere il libero accesso ai canali radicolari. Si localizzano quindi gli ingressi dei canali radicolari sul fondo della cavità della polpa, fase in cui è indispensabile l’uso di strumenti di ingrandimento ottico (occhiali ingrandenti o microscopio).
4. RAPPRESENTAZIONE DEGLI INGRESSI DEI CANALI RADICOLARI: LAVORO AL MICROSCOPIO
La devitalizzazione richiede un lavoro di altissima precisione da effettuare con strumenti molto fini e fragili e in uno spazio estremamente ridotto e difficilmente visibile. Una visibilità ottimale è dunque in questa circostanza un fattore decisivo nella riuscita del trattamento. Pertanto nell’eseguire un trattamento endodontico sempre più specialisti ricorrono all’uso del microscopio. Il nostro studio dentistico dispone di un moderno microscopio odontoiatrico ZEISS per trattamenti endodontici. Grazie all’ingrandimento e alla perfetta illuminazione dell’ambiente di lavoro è possibile rendere visibili strutture anatomiche e portare alla luce problematiche che altrimenti potrebbero passare inosservate. Alcuni esempi riguardano:
- Presenza di ulteriori canali radicolari:
Una devitalizzazione non riuscita può dipendere spesso dalla mancata individuazione e di conseguenza dal mancato trattamento di tutti i canali radicolari. I canali radicolari non trattati possono causare infiammazioni croniche e comportare dolore. L’uso del microscopio offre migliori opportunità di individuare gli ingressi dei canali nascosti e di procedere al riempimento di tutti i canali radicolari. - Lesioni del dente:
Il mal di denti cronico può essere a volte causato da microfratture nel dente. Se la microfrattura rimane inosservata, il dolore al dente persiste anche in caso di perfetta riuscita della devitalizzazione. Il microscopio permette di diagnosticare la presenza di microfratture dentali altrimenti non riconoscibili e di evitare dunque lunghi e costosi trattamenti non necessari. - Rottura degli strumenti canalari:
Gli strumenti utilizzati per la preparazione e l’ampliamento dei canali radicolari sono molto sottili e fragili e possono occasionalmente rompersi nel canale radicolare, specie se quest’ultimo è molto tortuoso. Lo specialista in endodonzia è tuttavia in grado in molti casi di rimuovere i frammenti dal canale radicolare, aiutandosi naturalmente con il microscopio. - Perforazioni:
Un’altra possibile complicazione della devitalizzazione è la perforazione, che può interessare la parete del dente durante le operazioni di pulizia o di ampliamento dei canali radicolari. Il dente può in questo caso essere salvato richiudendo queste perforazioni con appositi cementi. Anche in questo caso l’uso del microscopio è fondamentale.
Rappresentazione degli ingressi dei canali radicolari al microscopio. L’ingrandimento permette di rilevare in questo molare la presenza di ben cinque canali radicolari. Mediante appositi strumenti gli ingressi vengono allargati con cura a forma di imbuto, in modo tale da agevolare l’inserimento degli strumenti canalari.
5. MISURAZIONE DELLA LUNGHEZZA
Prima della vera e propria preparazione dei canali radicolari, è necessario stabilirne la lunghezza. Solo in questo modo è possibile preparare il canale fino alla punta della radice (apice radicolare). Una prima approssimativa indicazione della lunghezza delle radici è data dalla radiografia eseguita prima della devitalizzazione. La misurazione precisa avviene tuttavia con un misuratore di lunghezza elettronico che all’inserimento dello strumento canalare calcola l’esatta distanza dall’apice radicolare. In caso di dubbio può essere utile una misurazione radiografica con rappresentazione della lima canalare precedentemente inserita. Presso la nostra clinica odontoiatrica si utilizzano esclusivamente radiografie digitali ad alta risoluzione, caratterizzate da rapida disponibilità e bassa esposizione alle radiazioni.
Strumento di misurazione elettronica per l’individuazione della lunghezza dei canali radicolari.
6. PREPARAZIONE DEI CANALI RADICOLARI
I canali radicolari vengono quindi delicatamente ampliati utilizzando una serie di speciali strumenti aghiformi combinati. Oltre alle lime manuali, oggi trovano impiego anche strumenti canalari rotanti altamente flessibili. Questi strumenti sono realizzati in lega nichel-titanio (Ni-Ti) e sono in grado di seguire fino alla punta il percorso dei canali radicolari anche quando tortuoso. L’azionamento avviene tramite un micromotore a comando elettronico con un momento meccanico definito in maniera esatta, per impedire la rottura delle fragili lime all’interno del canale radicolare. Presso la nostra clinica odontoiatrica si utilizzano gli strumenti canalari ProTaper Next®, la cui efficacia e sicurezza nella preparazione dei canali radicolari è clinicamente provata. Al fine di minimizzare il rischio di rotture, gli strumenti canalari sono utilizzati come strumenti monouso.
L’estrema elasticità degli strumenti canalari della gamma Pro Taper Next® garantisce un’efficace e sicura preparazione dei canali radicolari.
7. PULIZIA E DISINFEZIONE DEI CANALI RADICOLARI
Dopo l’inserimento degli strumenti, il canale radicolare viene pulito con un liquido disinfettante (ipoclorito di sodio). Al termine della preparazione i canali radicolari vengono asciugati tramite punte di carta sterili.
8. MEDICAZIONE DEL CANALE
Questo passaggio intermedio è necessario solo se il canale radicolare è infetto e/o se il dente trattato causa dolore. In questo caso si applica per prima cosa una pasta disinfettante nel canale radicolare e si chiude il dente con un’otturazione provvisoria. Dopo alcuni giorni si procede con l’otturazione canalare.
9. RIEMPIMENTO DEI CANALI RADICOLARI
I canali radicolari puliti, disinfettati e asciutti vengono ora chiusi in maniera il più possibile ermetica fino all’apice radicolare con un materiale di riempimento. Per il riempimento si utilizza un cemento viscoso (sealer) e bastoncini di guttaperca. La guttaperca può anche essere compressa (condensazione) con appositi strumenti (plugger) o ammorbidita mediante calore (otturazione termoplastica) per sigillare il più possibile anche le ramificazioni dei canali radicolari (canali secondari).
10. CHIUSURA DELLA CAVITÀ DENTALE E RADIOGRAFIA
Una volta conclusa l’otturazione dei canali radicolari, la cavità del dente viene richiusa con un’otturazione in materiale plastico (composito) per impedire la contaminazione batterica. Garantire una chiusura ermetica è molto importante; in caso contrario infatti il canale radicolare potrebbe essere nuovamente colonizzato da batteri provenienti dal cavo orale. Per verificare l’avvenuta otturazione dei canali viene effettuata una radiografia di controllo.
La radiografia di controllo eseguita dopo la devitalizzazione dei denti 16 e 15 mostra la corretta esecuzione del riempimento dei canali radicolari fino all’apice radicolare (4 canali nel dente 16, 2 canali nel dente 15)
Esperienze, percentuale di successo e complicazioni della devitalizzazione
I trattamenti endodontici sono eseguiti in uno spazio stretto, di difficile accesso e sono molto impegnativi dal punto di vista tecnico. Il loro successo dipende dunque in modo determinante dall’esperienza e dall’abilità dello specialista. L’utilizzo di ausili visivi come occhiali ingrandenti o microscopio e di moderni strumenti canalari possono aumentare la percentuale di successo della devitalizzazione. Se queste condizioni sono soddisfatte, in base alle esperienze acquisite la percentuale di successo si attesta tra il 70% e il 90%.
Tuttavia in alcuni casi la buona riuscita del trattamento ortodontico può essere compromessa dall’insorgere di problemi o complicazioni. Vediamone alcuni esempi:
- Non tutti i canali radicolari vengono individuati o riempiti: il numero dei canali radicolari è molto variabile. Pertanto può capitare che un primo molare abbia 2, 3, 4 o addirittura 5 canali radicolari. Se il trattamento di devitalizzazione non coinvolge tutti i canali, è possibile che si manifestino dolori permanenti o che insorgano infiammazioni croniche di natura batterica nell’apice radicolare (granuloma). Per l’individuazione dei canali è dunque molto utile l’utilizzo di ausili visivi ingrandenti (occhiali ingrandenti o microscopio).
- I canali radicolari non vengono preparati o riempiti fino all’apice radicolare (riempimento insufficiente): in presenza di radici dall’anatomia molto tortuosa e di canali radicolari calcificati, la preparazione e il riempimento fino all’apice radicolare avviene spesso con difficoltà. Un’otturazione incompleta del canale radicolare può comportare una colonizzazione batterica della parte rimasta vuota e un’infiammazione cronica del tessuto osseo (osteite apicale).
- I canali radicolari vengono preparati o riempiti oltre l’apice radicolare (riempimento eccessivo): il cemento (sealer) o la guttaperca utilizzati per il riempimento del canale radicolare possono finire nel tessuto osseo e causare problemi come infiammazioni acute o croniche da corpo estraneo. Particolarmente critica è la situazione in cui il materiale di riempimento finisce nella cavità mascellare o nel canale del nervo mandibolare. Talvolta per rimuovere il corpo estraneo è necessaria una rimozione chirurgica dell’apice radicolare (apicectomia).
Otturazione troppo lunga (riempimento eccessivo): il cemento endodontico e la guttaperca sono stati pressati oltre l’apice radicolare giungendo fino al tessuto osseo. Se il materiale si fa strada nel canale del nervo mandibolare, possono insorgere danni permanenti al nervo alveolare inferiore.
- Durante la preparazione avviene la perforazione del canale radicolare: in presenza di canali radicolari tortuosi può accadere di perforare la parete del canale verso l’esterno durante la preparazione (via falsa). Questo tipo di perforazioni possono venire in alcuni casi richiuse; in altri tuttavia possono portare alla perdita del dente.
- Lo strumento canalare si rompe nel canale: nei canali radicolari più stretti e tortuosi, i sottili strumenti per la preparazione dei canali sono sottoposti a significative sollecitazioni. Nel caso in cui si verifichi una rottura dello strumento, è necessario rimuovere il frammento incastrato nel canale. L’operazione è sicuramente complicata, tuttavia può essere portata a termine con l’aiuto di ausili visivi (microscopio). Se il frammento si trova nei pressi dell’apice radicolare e la rimozione del frammento di strumento risulta complicata, si può praticare un’apicectomia (rimozione chirurgica dell’apice radicolare). Se il frammento non viene rimosso dal canale, si rischia la colonizzazione batterica dell’apice radicolare con infiammazione del tessuto osseo. Per minimizzare il rischio di rotture, prevediamo un utilizzo singolo e il successivo smaltimento degli strumenti canalari. Inoltre utilizziamo esclusivamente strumenti rotanti dotati di un micromotore con movimento meccanico controllato, che blocca il movimento rotatorio non appena viene superato il carico impostato.
- Il dente trattato non viene adeguatamente richiuso e rischia la contaminazione batterica: se, al termine della devitalizzazione, l’otturazione o la corona posta a chiusura della cavità dentale non sono applicate in maniera perfettamente ermetica e impermeabile ai batteri, col passare del tempo si avrà una nuova contaminazione batterica delle radici dentali tramite i microorganismi provenienti dalla bocca. Si tratta di una causa molto comune di recidiva (fallimento della devitalizzazione), per cui dopo un certo periodo di tempo si assiste ad una ricomparsa dei sintomi dell’infiammazione.
Bambini: devitalizzazione dei denti da latte
La perdita prematura dei denti da latte può avere effetti negativi sul resto della dentatura. Pertanto in alcuni casi è opportuno salvare i denti da latte cariati procedendo alla loro devitalizzazione. L’anestesia locale consente un trattamento totalmente indolore; per i bambini più ansiosi sono previste eventualmente anche la sedazione cosciente con protossido di azoto e, se necessario, l’anestesia totale.
Se il nervo dentale non è ancora infiammato, a volte è sufficiente rimuoverne la parte superiore (polpa camerale). La polpa radicolare rimane quindi coperta e in vita. Questa procedura viene chiamata pulpotomia o amputazione vitale della polpa. Se la polpa è già infiammata, in alcuni casi è indicato procedere con l’otturazione del canale radicolare del dente da latte. Tuttavia il materiale di riempimento da utilizzare con il dente da latte deve essere riassorbibile, in modo da biodegradarsi quando la radice del dente da latte si decompone al cambio del dente. Dopo la devitalizzazione il dente da latte deve essere restaurato con una speciale corona per denti da latte in modo da evitare rotture. La devitalizzazione dei denti da latte è una procedura complicata che deve essere eseguita da mani esperte. I nostri dentisti pediatrici hanno conseguito non solo una specializzazione in pedodonzia (o odontoiatria pediatrica) ma anche un perfezionamento professionale in endodonzia. Qui sono disponibili ulteriori informazioni sulla pedodonzia.
Restauro (ricostruzione dentale) dopo la devitalizzazione: i denti a perno
Il dente devitalizzato viene per prima cosa chiuso con una prima otturazione (build-up) per impedire che i batteri penetrino all’interno. Dopo la devitalizzazione il dente è indebolito dal punto di vista meccanico e pertanto se sollecitato corre il rischio di fratturarsi. Ciò vale in particolar modo per i denti posteriori. Per questo motivo dopo la devitalizzazione i denti laterali (premolari e molari) vengono spesso coperti con una corona, utile per impedire il rischio di fratture future.
Se il dente devitalizzato è fortemente distrutto dalla carie, è necessario l’inserimento di un perno moncone per garantire la stabilità della corona: nel canale radicolare viene fissato (cementato) un perno radicolare in fibra di vetro, metallo o zirconio ceramica. Il moncone viene ricostruito con materiale composito e coperto da una corona. In questi casi si parla di denti a perno o corone a perno. L’applicazione di denti a perno al giorno d’oggi trova un’applicazione sempre minore, dal momento che i perni radicolari possono causare lacerazioni o fratture della radice dentale. In caso di prognosi sfavorevole del trattamento della radice, spesso è preferibile sostituire il dente con un impianto.
I denti anteriori (incisivi e canini) sono sottoposti a minori sollecitazioni meccaniche e generalmente non necessitano l’incapsulamento dopo la devitalizzazione. Tuttavia dopo l’otturazione del canale radicolare il dente può scurirsi, condizione certamente poco estetica. In questo caso può essere utile procedere allo sbiancamento interno (bleaching) del dente devitalizzato. A volte per motivi estetici è necessario ricorrere ad una faccetta estetica in ceramica o ad una corona, soluzioni che permettono di mascherare il colore scuro in modo permanente.
Quanto costa una devitalizzazione?
I costi di una devitalizzazione variano in base al numero dei canali da trattare.
Generalmente variano da CHF 700 a CHF 2200 per dente a seconda della quantità di canali radicolari presenti. L’uso del microscopio può comportare costi aggiuntivi.
Domande e risposte sul tema devitalizzazione
Sì, la devitalizzazione è assolutamente necessaria in caso di denti in necrosi. In caso contrario i canali radicolari dei denti in necrosi subiscono una colonizzazione batterica, condizione che può comportare l’infiammazione del tessuto osseo. Spesso questo tipo di infiammazioni non provocano dolore inizialmente e non vengono dunque notate dai pazienti.
No, l’anestesia locale rende la procedura completamente indolore. Nonostante ciò, molti pazienti percepiscono trattamenti di devitalizzazione lunghi e complessi come stressanti. Per questo motivo offriamo ai pazienti che lo desiderano, in aggiunta all’anestesia locale, anche la sedazione cosciente con protossido di azoto o con somministrazione di agenti sedativi. Queste tecniche permettono anche ai pazienti più ansiosi di rilassarsi durante il trattamento.
Sì, è possibile, tuttavia nella maggior parte dei casi il dolore non proviene dal dente, ma dal tessuto osseo attorno all’apice della radice. Nelle prime settimane dopo la devitalizzazione, il tessuto intorno alla radice del dente è ancora irritato e può far male se sottoposto a sollecitazione (ad esempio con il morso). Generalmente questi dolori iniziali scompaiono con il tempo. In alcuni casi, in particolare nel caso in cui vengano trattati denti con più radici, il dentista può non accorgersi di alcuni canali radicolari che rimangono quindi senza riempimento; in altri casi il riempimento non viene eseguito in maniera corretta. Ciò provoca l’insorgere di infiammazioni e quindi di dolore. In questo caso è necessario ripetere l’otturazione canalare (revisione), in modo da poter procedere al riempimento di tutti i canali radicolari fino all’apice radicolare.
Se i canali radicolari non sono infetti, la devitalizzazione viene completata in una sola seduta. In presenza di mal di denti e di canali radicolari infetti viene prima inserito un disinfettante nel canale radicolare, mentre l’otturazione canalare vera e propria viene eseguita in una seconda seduta.
Sì, nella maggior parte dei casi è possibile. A questo proposito si parla di revisione. Prima di procedere con l’inserimento di una nuova otturazione ermetica, è necessario rimuovere completamente la precedente otturazione dai canali radicolari. Anche durante la revisione è necessario procedere con estrema cautela, poiché sussiste sempre il rischio di perforazione dei canali radicolari. Particolarmente complicato è il caso in cui il canale è chiuso da perni radicolari e ricostruzioni. In alcuni casi in alternativa alla revisione del trattamento canalare può essere praticata la rimozione chirurgica dell’apice radicolare (apicectomia).
Se la devitalizzazione è eseguita correttamente, la prognosi a lungo termine è molto buona. I denti devitalizzati possono senz’altro offrire buone prestazioni per tutta la vita. Per esperienza raccomandiamo di proteggere con una capsula i denti devitalizzati che sono sottoposti a forti sollecitazioni durante la masticazione, al fine di evitarne la rottura.
Nella maggior parte dei casi a seguito della devitalizzazione del dente, il granuloma o l’osteite apicale associate regrediscono e guariscono spontaneamente. Se è presente una cisti, può accadere invece che questa continui a crescere. Per questo motivo è importante eseguire una radiografia di controllo diversi mesi dopo l’intervento. Se la cisti o il granuloma non sono regrediti o non sono scomparsi del tutto, è necessario procedere con la rimozione chirurgica (apicectomia).
Dal punto di vista medico, un dente sottoposto ad una otturazione canalare correttamente riuscita e senza segni di infiammazione non è un fattore di disturbo e non deve pertanto essere rimosso con questa motivazione.